Kaj je tinitus?

Kaj je tinitus?
Blog

Uvod

Tinitus

Tinitus je oblika zaznavanja zvoka, ki ga ne sproži odgovarjajoči zunanji zvok in govorimo o fantomskem zvoku. Sem prištevamo še slušne halucinacije, vendar so halucinacije smiselni zvoki, kot so govor, glasba in podobno. V nasprotju s tem tinitus pomeni zvok, ki je popolnoma brez pomena in ga ne moremo natančno reproducirati. Tinitus ni opredeljen kot bolezen, ampak spada med simptome. Povzročijo ga lahko mnogi znani in tudi neznani vzroki. Zanj je značilno, da ima lahko izjemen vpliv na življenje posameznika, saj preprečuje normalno intelektualno delo, ljudje se težko skoncentrirajo, zmanjša kvaliteto življenja in posledično lahko v hudih oblikah pripelje celo do samomora. Hude oblike tinitusa lahko spremlja pretirana občutljivost na zvočne dražljaje, fonofobija in depresija. Torej tinitus na prvi pogled ne deluje kot alarmanten simptom, vendar ga moramo zaradi morebitnih hudih posledic in morebitne nevarne etiologije v ozadju, obravnavati resno in sistematično. V nadaljevanju seminarske naloge bo razloženo, kakšne vrste tinitusa poznamo, kakšna patofiziologija se skriva v ozadju, kako se lotimo diagnosticiranja, kakšna je preventiva in katere vrste zdravljenja poznamo. 

Epidemiologija

Zvonjenje v ušesih bi naj vsaj enkrat v življenju občutilo 80% ljudi. Največja epidemiološka študija o tinitusu je bila izvedena v Veliki Britaniji. V njej so ugotovili, da je prevalenca kroničnega idiopatskega subjektivnega tinitusa, ki nastane spontano, ne kot odgovor na zvočni stimulus in traja vsaj pet minut, v populaciji odraslih 10,1%. 5% vprašanih je tinitus opisalo kot zmeren in 0,5% ga je opredelilo kot hudega, saj vpliva na njihovo kvaliteto življenja. Študija je bila izvedena leta 1980 in 2002, prevalenca je bila skoraj identična. Kot zanimivost se je izkazalo, da je dve tretjini ljudi, ki so leta 1980 imeli tinitus, v letu 2002 dejalo, da tega več nimajo. Logična razlaga tega je, da zaradi habituacije tinitusa ne zaznavajo več. Tinitus se pojavlja v vseh starostnih skupinah, vendar večina študij poroča o porastu prevalence s starostjo. Otroci zelo redko potožijo za tinitusom, razen v primerih ko jih direktno vprašamo, posledično je težko ugotoviti njegovo pediatrično prevalenco. Nekaj študij je predlagalo, da je prevalenca med otroci enaka kot pri odraslih. Prevalenca med spoloma se ne razlikuje. Razlika bi naj bila v dojemanju tinitusa, saj ga ženske zaznajo kot bolj kompleksen zvok. Izguba sluha poveča verjetnost za nastanek tinitusa, prav tako pretirana izpostavljenost zvoku in predhodna hiperakuzija.

Delitev

Ločimo dve osnovni obliki tinitusa; subjektivni in objektivni tinitus. Tinitus se obravnava kot simptom in posledično je tudi velika večina subjektivnega. V redkih primerih pacienti slišijo zvok, za katerega lahko dokažemo, da je vaskularnega ali mišičnega izvora. Izmerimo ga lahko s stetoskopom ali mikrofonsko sondo in v tem primeru govorimo o objektivnem tinitusu.

Subjektivni tinitus   

Sem spada široka skupina občutij zaradi nenormalne nevralne aktivnosti v živčnem sistemu, ki ni posledica delovanja zvočne aktivacije na senzorne celice v polžu. Pojavlja se lahko unilateralno ali bilateralno, časovno pa intervalno ali konstantno. Posamezniki lahko intenziteto spreminjajo s signali somatosenzornega sistema kot je premikanje ramen, vratu ali oči. Velika večina ljudi, ki toži za tinitusom, ima do neke mere izgubo sluha, saj niso zmožni jasno slišati zunanjih zvokov, ki imajo podobno frekvenco kot zvok, ki ga slišijo oni. Bolniki tinitus opisujejo kot sikanje, pretakanje vode, zvonjenje, brenčanje, oglašanje čričkov, škržatov, žvižganje, pihanje vetra, ipd. Običajno slišijo zvok okoli 3000 Hz. Včasih subjektivni tinitus nekateri poimenujejo fantomski zvok, saj ima podobnosti s fantomskim udom in nevropatsko bolečino. Pri obravnavi subjektivnega tinitusa se pojavljajo številne dileme, saj se ta zvočna zaznavanja lahko med seboj karakteristično zelo razlikujejo, prav tako so tudi vzroki lahko zelo različni. Praktično nemogoče pa je ločevati med različnimi podtipi, saj ni prisotnih nobenih fizičnih znakov in ni objektivnih meritev. Osnova za nadaljnjo zdravljenje in obravnavo nam je torej le bolnikov subjektivni opis zvoka, ki ga sliši. Vzrokov za nastanek je zelo veliko, glede na mesto izvora pa jih lahko razdelimo v tri skupine:

  • konduktivni tinitus – obstrukcija sluhovoda, bolezni srednjega ušesa,
  • senzorinevralni tinitus – poškodba kohlee ali kohlearnega živca in
  • centralni tinitus – poškodba centralne avditorne poti.

Subjektivni tinitus se lahko pojavi skupaj s starostno izgubo sluha, z izgubo sluha zaradi glasnega zvoka, zaradi določenih zdravil kot so npr. ototoksični antibiotiki (eritromicin, tetraciklin), diuretiki (furosemid), aspirin, NSAR, kinini, kemoterapevtiki. Kadar smo izpostavljeni preglasnemu zvoku, lahko po prenehanju le-tega še nekaj sekund do minut v naših glavah zaznamo tinitus. Pogosto se pojavi kot simptom Menierjeve bolezni, vestibularnega švanoma, Wilsonove bolezni, multiple skleroze. Oboleli z Downovim sindromom imajo višje tveganje za nastanek tinitusa. Vzrok je lahko poškodba avditornega živca zaradi travme, operacije, virusne okužbe, nepravilnosti čeljustnega sklepa. Obstaja tudi povezava z metabolnimi boleznimi in Lymsko boreliozo. Zelo pogosto pa vzroka ne najdemo in postavimo diagnozo idiopatskega tinitusa. Subjektivnemu tinitusu so velikokrat pridružena abnormalna zaznavanja zvoka kot je fonofobija ali mizofonija.   

Objektivni tinitus        

Velja za redkejšega v primerjavi s subjektivnim. Nastane zaradi mehanskega zvoka v telesu. Najpogosteje ga povzročijo mišične ali žilne strukture v glavi in vratu. V redkejši primerih je vzrok lahko tudi v slabokrvnosti, nepravilnem delovanju čeljustnega sklepa ali v preveč odprti tubi auditivi. Objektivni tinitus lahko razdelimo v tri podskupine:

  • vaskularni/pulzacijski – posledica turbulentnega toka krvi, 
  • miogeni/mišični – mioklonus ali kontrakcija m. tensor tympani ali m. stapedius in
  • spontani – vibracija zunanjih kohlearnih celic.

V redkih primerih je lahko pulzacijski tinitus simptom življenje ogrožajočega stanja, saj se lahko pojavi pri anevrizmi ali disekciji karotidne arterije. Lahko pa nakazuje na vaskulitise, posebej na gigantoceličnega ali pa na intrakranialno hipertenzijo.

Patofiziologija in vzroki za nastanek

Različne vrste tinitusa imajo verjetno tudi različno patologijo in patofiziologijo. Subjektivni tinitus nastane v možganih kot posledica nepravilnega živčnega delovanja. Obstajata dve poti, ki privedeta do zaznavanja zvoka zaradi nepravilne živčne aktivnosti. Ena nastane zaradi živčne aktivnosti v perifernem slušnem sistemu, ki posnema aktivnost, ki jo sicer sproža zvok, ki pride v uho, druga pa zaradi nepravilne živčne aktivnosti, ki nastaja nekje v ascendentni slušni poti. Vemo, da obstajata dve paralelni ascendentni slušni poti, ena klasična, ki gre preko slušnih jeder, lateralnega lemniscusa in talamusa v primarni in sekundarni slušni korteks, in druga, neklasična ali difuzna slušna pot, ki dobi dražljaje tudi iz drugih senzornih poti, na primer somatosenzornih in vidnih, ter končuje v sekundarnem slušnem in asociativnem korteksu, povezave pa ima tudi z drugimi deli možganov, s hipotalamusom in limbičnim sistemom. Prevajanje po neklasični slušni poti razloži tudi težave, ki pogosto spremljajo tinitus, to so motnje razpoloženja, fantomske senzacije, izboljšanje zaznavnih zmogljivosti ali netipične čutne izkušnje. Način kako živčna aktivnost povzroči sproženje tinitusa, ni znan, z novejšimi preiskavami pa so ugotovili, da je ta aktivnost drugačna kot tista, ki jo sproži zvok, in da obstajajo znaki, da se način, kako se zazna tinitus, ujema z dojemanjem »sebe«.

Ker je tinitus zvok, ki ga najpogosteje slišimo v ušesu, je leta veljalo, da nastaja v ušesu. Do velikega napredka v razumevanju patologije tinitusa je prišlo, ko je bilo sprejeto spoznanje, da je tinitus fantomski zvok, ki nastaja v centralnem živčnem sistemu. Sedaj je očitno, da je lahko izvor patologije tinitusa v ušesu, slušnem živcu ali centralni slušni poti, sama patologija in izvor tinitusa pa sta v centralnem živčnem sistemu, kjer nepravilna živčna aktivnost nastaja in se razlaga na podoben način kot če zvok doseže uho. Uho lahko sproži tinitus na dva načina. V slušni poti se lahko pojavlja nepravilna živčna aktivnost, ki jo centralni živčni sistem interpretira kot zvok; zaradi slabega sluha se lahko zmanjša draženje, kar vpliva na razmerje moči med vzdraženostjo in inhibicijo, to pa lahko privede do hiperaktivnosti in tinitusa. Lahko pa slabši sluh sproži nevroplastičnost, ki je tudi lahko izvor tinitusa. Nevroplastičnost je sposobnost živčnega sistema, da spreminja svoje delovanje na podlagi izkušenj. Omogoča adaptacijo na spremembe po poškodbi ali okvari možganov ali hrbtenjače. Nevroplastičnost je podobna učenju, živčni mehanizem je podoben, sproži spremembe na sinapsah. Razlika med obema pa je, da moramo to, kar smo se naučili, priklicati, rezultati plastičnih sprememb pa so vedno prisotni. Aktiviranje nevroplastičnosti je lahko koristno, če se vzpostavijo nove povezave, ki informacije pripeljejo v neprizadeto področje. Lahko pa je tudi nekoristno, saj lahko povzroča znake nepravilnosti ali bolezni, tudi večino fantomskih zaznav. Kljub številnim novim odkritjem o delovanju možganov pa še vedno ni povsem jasno, kjer točno tinitus nastaja. Razvoj nevroznanosti bo to prej ali slej opredelil, vprašanje pa je, ali bo to pomenilo tudi uspešno zdravljenje vseh vrst tinitusa. 

Vzroki tinitusa:

  • obolenja zunanjega in srednjega ušesa povzročijo prevodno naglušnost, od cerumna, do vnetij in tumorja, disfunkcije ušesne troblje, otoskleroze, tinitus je redko objektiven, povzročen neposredno s patologijo, nastane zaradi zmanjšane slušne stimulacije, 
  • podobno je pri obolenjih notranjega ušesa, kot so genetske okvare, vnetja, imunološke spremembe, starostne spremembe notranjega ušesa, Menierova bolezen, motnje krvnega obtoka, barotravma in druge poškodbe, akustična travma, nenadna idiopatska okvara sluha, 
  • tinitus je skoraj vedno prisoten tudi pri švanomu vestibularnega živca in pri mikrovaskularni kompresiji vestibulokohlearnega živca, vzrok je lahko naglušnost ali nepravilno prenašanje zvoka po živcu, 
  • naslednji vzrok tinitusa so cerebrovaskularne bolezni, ki lahko povzročajo objektivni tinitus, ko gre za nepravilnosti v samem pretoku krvi, ali subjektivni tinitus zaradi okvar, hipoksije možganov, 
  • komplikacije zdravljenja, od čiščenja, izpiranja ušes, do operacij, zdravil, hude bolečine, obsevanja, terapije vratne hrbtenice, splošne anestezije, lahko povzročijo tinitus zaradi lokalnega dogajanja, lahko pa tudi, če so težave kjer koli drugje v telesu in ob tem nastanejo huda bolečina, strah, tesnoba, jeza, 
  • tinitus lahko izzove tudi somatosenzorna stimulacija, kot so pritisk na nekatere mišice ali kožo na obrazu, stimulacija n. medianusa, gibanje roke, prstov, obraza, pritisk na čeljustni sklep, pa tudi močno stiskanje mišic vratu in okončin, vzrok je živčna povezava med slušno in somatosenzorno potjo centralno preko nespecifične ascendentne slušne poti, 
  • glavobol in tinitus sta pogosta pri idiopatski ali simptomatski intrakranialni hipertenziji, žilnih nepravilnostih, po poškodbah glave in možganov ter pri migreni, lahko sta simptoma iste bolezni, jasna povezava pa ni znana, 
  • pogosto je tinitus prisoten tudi pri psihiatričnih težavah, depresiji, tesnobi, čustvenih motnjah, povezava med obema poteka preko limbičnega sistema, 
  • ob tinitusu je lahko moteno tudi spanje, ker je moteno spanje povod za težave v mentalnem in somatskem zdravju, je pri takih bolnikih potrebna posebna previdnost. 

Diagnostične preiskave določamo postopoma s potrjevanjem ali izključevanjem možnih vzrokov tinitusa. Pogosto vzroka tudi ne najdemo. 

Diagnostika

Za ugotavljanje tinitusa ali razlikovanje med različnimi vrstami tinitusa ne obstajajo nobeni objektivni diagnostični testi, zato ga opredelimo subjektivno, po nekaterih značilnostih: 

  • intenziteta oz. glasnost – lahko se opredeli po vizualni analogni skali, podobno kot pri bolečini, je bolj reprezentativna kot avdiološko opredeljena glasnost, saj dobimo pri določanju praga za subjektivni tinitus nerealno nizek prag, 
  • frekvenca – visoke frekvence, nizke frekvence, spreminjanje frekvenc, toni, šumi, 
  • karakter – enakomeren, pulzirajoč, ponavljajoč, 
  • lokacija – eno uho, obe ušesi, pol glave, cela glava, 
  • po tem, ali ga lahko manipuliramo, spreminjamo z odpiranjem ust, stiskanjem oči, pritiskom na vrat ali ne.

Ker so vse opisane značilnosti subjektivne, ga lahko opredelimo tudi po stopnji prizadetosti, ki jo sproži. Lahko ga opišemo kot blagi tinitus, ki ne vpliva bistveno na vsakodnevno življenje, kot srednje močan tinitus, ki je lahko neprijeten, moteč, in kot močan tinitus, ki vpliva na vse nivoje življenja in je zelo moteč. 

V pomoč so nam lahko vprašalniki, s katerimi lahko pacienti do določene mere sami ocenijo težo svoje motnje in simptomov po različnih prirejenih lestvicah glede na svoje subjektivno občutenje.  

Pomembno je poudariti, da diagnostika tinitusa temelji predvsem na odkrivanju vzroka, zaradi katerega tinitus nastaja. Ker je najpogostejši vzrok nastanka tinitusa naglušnost se poslužujemo avdiometrije, ki je osnova za nadaljnjo diagnostiko. Temu sledijo RTG, CT ali MR glave, s katerimi poskušamo ugotoviti ali so prisotne kakšne strukturne motnje, ki bi lahko predstavljale osnovo za tinitus. Za kvantitativno določanje tinitusa se poslužujemo merjenja frekvence tinitusa (pacientu predvajamo zvoke različnih frekvenc, pri tem poskuša izbrati tisto, ki se najbolj ujema s tisto, ki jo on patološko sliši), merjenja jakosti tinitusa (predvajanje zunanjega zvoka, ko ta preseže jakost tinitusa, dobimo vrednost tinitusa, saj imajo možgani tendenco osredotočiti se na najglasnejši zvok, vrednosti jakosti tinitusa so ponavadi med 4 in 7 dB) in teste s katerimi zamaskiramo in za kratek čas inhibiramo tinitus (pacienta izpostavimo zvoku, ki je za nekaj glasnejši od ugotovljene jakosti tinitusa za določen časovni interval in po tem obdobju pride do inhibicije za krajše časovno obdobje, ko bolnik občuti izboljšanje ali izginotje tinitusa). 

V zadnjem obdobju so raziskave z elektroencefalogramom in magnetoencefalogramom ter z funkcionalno magnetno resonanco, pozitronsko tomografijo, pozitronsko tomografijo z radioaktivno vodo pokazale nekaj značilnosti in sprememb v možganih, povezanih s tinitusom. Mogoče bodo te metode podlaga za bodoče klinične, objektivne teste. 

Preventiva

Prej ali slej je potrebno razumeti tinitus kot dobronamerno znamenje, ki opozarja, da je pacient najbrž presegel svoje telesne in duševne meje. Bolnik mora sprejeti opozorilni signal in dejavno sodelovati v terapevtskem procesu, pri čemer se mora držati: 

  • omejitve stresa; če je potrebno naj vzame teden ali dva bolniškega dopusta,
  • izogibanje hrupu in glasni glasbi ali zaščita s ščitniki za ušesa,
  • potreben je pogovor med zdravnikom in bolnikom, da se oceni če zdravila, ki jih jemlje bolnik lahko vplivajo na poškodbo sluha,
  • izvajanje vaj za sproščanje in meditiranje,
  • telesna dejavnost, 
  • omejitev uživanja alkohola in popolna opustitev kajenja,
  • pri  poškodbi sluha, razmisliti o nakupu slušnega aparata,
  • izogibanje tišini in
  • uživanje v zvokih.

Zdravljenje

Poleg osebnega zdravnika bolnika s tinitusom najpogosteje vodi otorinolaringolog. Pri akutnem nastanku tinitisa in spremljajočih težavah iz ORL predela je to tudi razumljivo, saj obstaja vsaj nekaj možnosti diagnoze vzroka in zdravljenja. Pri akutnem tinitusu pomagajo predvsem tablete, kapljice ali tudi infuzije, ki pospešujejo prekrvavitev. Kot alternativa so se v prvih dneh bolezni kot izvrstni izkazali tudi rastlinski preparati, kot je na primer izvleček ginka in zdravljenje v potapljaški komori s čistim kisikom. Pri kroničnem tinitisu pa je vprašanje kam bolnik sodi. Večinoma potrebuje multidisciplinarno obravnavo, torej poleg otorinolaringologa še avdiološko obravnavo, nevrologa, psihologa ali psihiatra in terapevta.

Obstaja veliko različnih možnosti zdravljenja tinitusa, nekatera zmanjšajo intenziteto tinitusa ali ga celo povsem odpravijo, druge pa se osredotočajo predvsem na zmanjševanje neprijetnih občutkov, ki ga spremljajo. Zdravljenja se med seboj ne izključujejo in velikokrat je uspešna prav kombinacija (npr. kognitivne in zvočne terapije). 

Izbira zdravljenja je seveda odvisna od vzroka nastanka tinitusa. Potrebno je poudariti, da je obvezen pregled pri specialistu otorinolaringologu, predvsem zato, da z ustreznimi diagnostičnimi postopki izključi redkejše, nevarnejše vzroke, kot na primer vestibularni švanom. Zato, če je eden izmed vzrokov dominanten in če ga odstranimo, je morda to vse kar potrebuje pacient, kar se tiče zdravljenja. Vsakega pacienta s tinitusom je možno zdraviti na enega izmed treh možnih (širših) načinov:

  • manipuliranje in (kjer je možno) normaliziranje senzornih inputov, 
  • poprava ali kompenziranje izgube sluha
  • kontroliranje emocionalnih faktorjev in
  • potrebno je vzpostaviti določeno distanco med tinitusom in depresijo, strahom, anksioznostjo in jezo
  • tukaj pride najbolj v poštev kognitivna vedenjska terapija
  • direkten pristop do CNS-ja.
  • ko postane tinitus vsiljiv in moteč, postane terapija, kjer se kontrolirajo psihološki faktorji in senzorni inputi, nezadostna, zato je potrebno direktno vplivati na nevroplastične spremembe v možganih, najboljši dostop predstavlja krvni obtok, saj se tukaj uporabljajo zdravila in prehrambeni faktorji, na spremembe v možganih lahko vplivamo tudi s kirurškimi tehnikami, preko direktne električne stimulacije in s transkranialno magnetno stimulacijo

Pri zdravljenju so zelo pomembni tudi pozitiven odnos terapevta in sodelovanje ter edukacija bolnika, da razume osnovno anatomijo in funkcijo ušesa ter rezultate opravljenih preiskav.

Svetovanje in psihoedukacija 

Ameriški zdravnik in psiholog Jacobson je že v tridesetih letih prejšnjega stoletja razvil progresivno sproščanje mišic. Toda zdravniki so šele v zadnjem času odkrili učinkovitost teh preprostih vaj na stresno pogojene bolezni. Osnovni princip blaženja težav s sproščanjem zahteva, da se druga za drugo, pa tudi skupaj, za nekaj sekund napnejo posamezne mišične skupine (na primer roke, ramena, obraz, trebuh ali noge). To lahko naredimo tako leže, stoje ali pa tudi sede. Nato sledi najpomembnejši del sprostitvenih vaj: popuščanje mišic, ki ga spremlja zavestno počasno, pravilno in globoko dihanje. Tako preprosto se boste znova naučili bolj natančno prepoznati tako stanja napetosti kot tudi sproščenosti svojega telesa. Ob rednem izvajanju vaj bo trajno izginila napetost v mišicah, izboljšali se bosta frekvenci dihanja in srčnega utripa.

Pacienti se morajo navaditi percepcije notranjega hrupa, kakor tudi negativnih posledic, ki ga spremljajo. Zavedati se morajo, da so težave s katerimi se srečujejo kot so: visok nivo stresa, motnje koncentracije, težave s spanjem in težave s pozornostjo lahko vzrok za nastanek tinitusa. Svetovanje jim tako pomaga pri razumevanju bolezni, s tem pa pride do zmanjšanja stresa, spremembe njihove percepcije in odzivanja na tinitus. Cilj svetovanja je zmanjšati negativen vpliv tinitusa – najpogosteje z uporabo kognitivno vedenjske terapije. Psihologi pri tem učijo tehnike in strategije spoprijemanja s tinitusom (tehnike za sproščanje, kognitivno restrukturiranje, tehnike za kontrolo pozornosti, …).  

Terapija z zvokom

Je ena največkrat uporabljenih in uspešnih metod zdravljenja oziroma prikrivanja tinitusa. Zvok, ki si ga uporabnik predvaja, bodisi iz naprave v prostoru ali manjše naprave, ki jo lahko stalno nosi za ušesom, »zamaskira« tinitus. Izbira lahko med več različnimi sproščujočimi, večinoma monotonimi zvoki in njihovo jakostjo. Pri tej obliki terapije se uporabljajo generatorji zvoka (gre za majhne naprave), ki posnemajo zvoke okolja, bolnik pa lahko izbere najbolj priljubljen zvok (morski valovi, slapovi, dež, gozd, …) in ga posluša pri njemu udobni glasnosti. Generatorji so podobni slušnim aparatom, so zelo lahki, nosi se jih za ušesom, zvok pa je možno prilagajati bolnikovim potrebam. Stimulacija z zvokom je koristna, ker aktivira nevralno plastičnost, za kar pa je potreben čas (6 do 8 mesecev).

TRT/Tinnitus retraining therapy

Dobro poznana in učinkovita (uspešna v 80%) je tudi terapija, ki pospeši navajanje na tinitus in združuje zvočno terapijo ter svetovanje ter traja približno eno leto in pol. Temelji na nevrofiziološkem modelu, ki poudarja, da so za razumevanje in zdravljenje kliničnih težav (negativnih čustev), ki se pojavijo pri tinitusu, pomembne predvsem povezave slušnega korteksa z limbičnim in avtonomnim sistemom. Tudi v Sloveniji v terciarnih centrih uspešno delujejo tako imenovane »tinitus skupine«, ki temeljijo na TRT. V zdravljenju sodeluje tim strokovnjakov: avdiolog, otolog, nevrolog, psiholog, psihiater in defektolog. Terapija, ki je sestavljena iz svetovanja, psihoterapije in uporabe tinitus maskerja (slušnega aparata ali generatorja šuma), se je izkazala za zelo učinkovito.

Leta 1995 je Jastreboff predstavil model tinitusa s tremi značilnostmi: a) sam tinitus, kot posledica patologije v notranjem ušesu, b) zmožnost tinitusa, da preusmerja pozornost in c) pacientova motena emocionalna reakcija na doživljanje tinitusa. Odprava tinitusa z zdravljenjem kohlearne patologije v večini primerov ni praktična, pomaga pa zdravljenje drugih dveh značilnosti. Razvila se je terapija tinitusnega retreniranja. Terapija bazira na nevrofiziološkem modelu tinitusa. Cilj je privajanje na reakcije, ki jih sproža tinitus. Bolnik se uči oz. se mu svetuje, kako naj reklasificira signal v kategorijo nevtralnih stimulov, uporablja pa se tudi terapija z zvokom, ki zmanjša moč signala tinitusa, ker se zmanjša živčna aktivnost znotraj možganov, ki je povezana s tinitusom. Pride do izgube pozornostnih in emocionalnih odzivov s pomočjo predstavljanja zunanjih zvokov pacientu, (ki so nizkega nivoja in podobni tinitusu), ki jih nato filtrira s pomočjo perceptualnih mehanizmov. Čez čas se zmanjša emocionalni odziv bolnikov. Pri tem lahko gre za aktiven trening ali pa za pasivno doživljanje znotraj oz. zunaj območja frekvence tinitusa. 

NTT/Neuromonics tinnitus treatment

Pri tej terapiji se uporablja za vsakega pacienta ustrezno prirejena glasba ali pa zvoki širokih frekvenc, skupaj s svetovanjem, podporo in nadzornim programom, z namenom, da se obrne nevrološke, psihološke in avdiološke procese, ki so povzročili motnjo. Cilj je tudi premik pozornosti, s čimer se doseže desenzitizacijski efekt.

Farmakološko zdravljenje

Zdravljenje z zdravili je usmerjeno v simptomatsko izboljšanje in v kontroliranje spremljajočih težav. 

Psihoaktivna zdravila se uporabljajo, ker so pri bolnikih s tinitusom našli simptome psihične stiske in zato, ker je veliko receptorjev, na katere delujejo ta zdravila prav v osrednji slušni poti. Uporabljajo se triciklični antidepresivi in benzodiazepini.

Uporaba lidokaina, ki se aplicira intravensko povzroči začasno izginotje tinitusa ali pa veliko spremembo v naravi tinitusa. Čeprav je terapija učinkovita pri velikem številu pacientov, zaradi načina administracije zdravila ni primerna za kronična stanja. Pojavijo se lahko tudi stranski učinki, ki jih ne smemo zanemariti. Ti so aritmije, omotičnost, zaspanost, zmedenost in nemir.

Antiepileptiki in antikonvulzivi so bili prav tako uvedeni kot potencialno aktivni proti tinitusu, vendar rezultati niso bili dobri. Prav tako so se za neuporabne izkazali še vazodilatatorji in diuretiki.  

Poleg tega se uporablja še nekaj drugih zdravil (za kronično obliko) kot so antagonisti glutamatnih receptorjev, dopaminergična ter antidopaminergična zdravila ter druga (atorvastatin, furosemid, ginko biloba, melatonin, cink, …).

Implantati za srednje uho

Predstavljajo alternativo konvencionalnim slušnim aparatom (slušni aparati so pogosto neuporabni pri tinitusu, ki nastane zaradi izgube sluha visokih frekvenc, hkrati pa niso dovolj močni), lahko pa se jih uporablja tudi, ko so poškodovane slušne koščice.

Nevromodulacija

Predstavlja novejšo možnost terapije. Sem spadajo nevrofeedback (program, ki normalizira oscilatorne vzorce v EEG-ju), transkranialna magnetna stimulacija – TMS (neinvazivna aplikacija elektromagnetnih polj na možgane, ki preko spreminjanja ekscitabilnosti avditornega korteksa vpliva na dojemanje tinitusa), transkranialna direktna stimulacija s tokovi – tDCS (kortikalna stimulacija z šibkimi tokovi preko elektrod nameščenih na skalpu) in druge.

Kirurška terapija

Preden se lotimo kirurške terapije, je potrebno razmišljati, če se z njo lahko izboljša sluh. Pomembno vlogo ima pri tinitusu, povezanem s konduktivno izgubo sluha. Prav tako je pomembna pri pulzirajočem tinitusu, medtem ko je njena vloga pri kroničnem idiopatskem tinitusu zmanjšana.  Pri pacientih z otosklerozo, bo tinitus najverjetneje izginil po operaciji stapesa. Pri pacientih kjer je vzrok kronično vnetje srednjega ušesa pride v poštev timpanoplastika. Pacientom z objektivnim tinitusom zaradi mioklonusa srednjega ušesa pa lahko olajšanje prinese kirurška sekcija m. tensor tympani ali kite stapediusa. Pulzirajoči tinitus, ki nastane zaradi žilnih vzrokov v bližini 8. živca lahko zdravimo z postopki mikrovaskularne dekompresije (ligacija notranje jugularne vene, okluzija sigmoidnega sinusa). Pacientom z Menierjevo boleznijo lahko prinese olajšanje transtimpanična aplikacija gantamicina, labirintektomija, vestibularna nevrektomija, …

Druga nepravilna slušna zaznavanja

Hiperakuzija – preobčutljivost zaznavanja glasnosti. O tem govorimo, ko so zvoki, ki so za normalno populacijo prijetni, za bolnika preglasni, neprijetni. Novejša definicija je lahko tudi: nenormalna, z zvokom povzročena povečana aktivnost v slušni poti.

Fonofobija – strah pred zvokom. Gre za odzive na nekatere zvoke, ki imajo specifične čustvene povezave z bolnikom. Pogosto se uporablja pri migreni, vendar gre tam pretežno za preobčutljivost – hiperakuzijo. Mesto okvare je verjetno nespecifična centralna slušna pot.

Mizofonija – neprijetnost pri zaznavanju določenega zvoka, brez strahu.

Recruitment – pogosto je zaznan pri bolnikih z okvaro notranjega ušesa. Pri malo povečani jakosti zvoka se močno poveča občutek zaznane glasnosti. Razpoloženje in tesnoba ne vplivata na zaznavanje zvoka.

Akustični šok – nastane zaradi nenadnega, nepričakovanega zvoka, ki ni tako glasen, da bi povzročil akustično travmo. Pojavi se bolečina v in okoli ušesa, tinitus, omotica, glavobol, mravljinčenje, pritisk, polnost, odmevanje, … Pogosteje se pojavlja pri ljudeh, ki nosijo slušalke ali uporabljajo telefone. Patogeneza ni povsem jasna, lahko pa bi šlo za preveliko draženje mišic v srednjem ušesu, okvaro notranjega ušesa ali centralnih slušnih poti.

Sindrom »eksplozije« v glavi – gre za občasno nastali močan zvok v glavi, ki ga bolniki opisujejo kot eksplozijo, kot glasen glas, ki te kliče, kot treskanje z vrati, … Je zelo neprijeten in lahko povzroči adrenalinsko reakcijo z vsemi simptomi. Običajno nastane v spanju ali dremežu. Verjetno gre za napako, ko se živčni sistem pripravlja na spanje. Mesto okvare naj bi bilo centralno.


V prejšnji objavi na blogu portala NajZdravnik si lahko preberete zanimiv prispevek o motnjah spanja.

Literatura

(1) Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. New York: Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2000, str. 256-257. 

(2) McFerran DJ, Phillips JS. Tinnitus. UK, Colchester: Essex County Hospital, Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 2006, str. 201-206. 

(3) Špindler M. 2. Strokovno srečanje: Sodelovanje otorinolaringologa z zdravnikom družinske medicine: Tinitus in nepravilna slušna zaznavanja. Maribor: UKC Maribor, 2011, str. 17-23.