Motnje spanja

Uvod 

Motnje spanja so pri starejših lahko sicer pogosto povezane s procesom staranja, a ta povezava ni vedno preprosta. Veliko starejših ima namreč kakovosten spanec vse do konca življenja. Kljub temu pa se omenjene motnje pri starejših redko prepoznajo oz. se jim redkeje namenja pozornost in so tako pomemben izvor skrbi za geriatrično populacijo. Različni dejavniki, kot so upokojitev, smrt v družini, zdravstvene težave ter spremenjen cirkadiani ritem, vodijo do motenj spanja. Ključno je, da razlikujemo motnje spanja od fizioloških sprememb dinamike spanja v poznem življenjskem obdobju. Pri starejših se namreč značilno pojavi vzorec zgodnejše ure spanja in prebujanja, polega tega pa se spremeni tudi arhitektura spanja. Različne motnje so pa kljub vsemu lahko pokazatelj patoloških procesov, zaradi česar zahtevajo primerno obravnavo.

Epidemiologija

Pri več kot 50 – 80 % starejših posameznikov se težave s spanjem vsaj v neki meri oz. vsaj občasno pojavljajo. Velikokrat te motnje ne dosegajo vrednosti kliničnih kriterijev, da bi se kot take tudi uradno opredelile (10).

Med najpogostejšimi motnjami spanja pri starejših je nespečnost. Tveganje zanjo se s starostjo povečuje, ima pa v starosti tudi težji in bolj kroničen potek kot v mladosti. Pri starostnikih se prevalenca nespečnosti giba med 20 – 40 % (v splošni populaciji cca 15 %), v primeru starostnikov s pridruženimi drugimi telesnimi in duševnimi boleznimi (depresija, stres, nevrodegenerativne, cerebro- ali kardiovaskularne, pljučne bolezni, kronična bolečina, diabetes), je stopnja nespečnosti še višja; lahko govorimo o prevalenci do 50 %. Nespečnost je pogostejša pri ženskah (s starostjo se razlika v pojavnosti med spoloma povečuje), ločenih ali ovdovelih osebah, pri ljudeh z nižjim socio-ekonomskih položajem, nižjo izobrazbo, manj telesno aktivnih, v primeru uživanja alkohola in/ali kajenja … K nespečnosti pa lahko pripomorejo tudi nekatera zdravila (stranski učinki) (10, 11).

Pri starejših je pogosta motnja spanja tudi obstruktivna spalna apneja, k pojavu katere pripomorejo anatomske in fiziološke spremembe zgornjih dihal. Prevalenca spalne apneje je pri starejših približno 20 – 50 %. Višja je pri pacientih s slabšim splošnim zdravjem. Še posebej je povezana s stanji kot so kongestivno srčno popuščanje, atrijska fibrilacija, demenca, cerebrovaskularna bolezen ipd., kjer je lahko prevalenca kar 50 – 80 %.  Pogostejša je pri pacientih s kognitivno okvaro; prevalenca pri pacientih s hudo Alzheimerjevo boleznijo je 63 %. V nižjih starostih je spalna apneja pogostejša pri moških, vendar se ta predominanca po 50. letu starosti izgubi, predvidoma zaradi nastopa menopavze (11).

Fiziološke spremembe ciklusa spanja pri starejših

S procesom staranja so povezane številne spremembe. Ostareli hodijo spat prej in imajo več motenj spanca, pomanjkanje spanca pa nadomestijo z dremanjem čez dan. Težje se prilagajajo na dnevne spremembe in zamike. Težave s cirkadianim ciklom se kažejo z oteženim vzdrževanjem budnega stanja čez dan in obratno ponoči. Manj je počasne valovne aktivnosti v možganih, spanec postane lažji. Ostareli v povprečju preživijo več časa v postelji, vendar je kvaliteta spanca precej drugačna. Spremembe spanca so povezane s slabšanjem mehanizmov za uravnavanje spanca v možganih ter z nastopom slabšega zdravstvenega stanja, ki različno prizadene posameznika. Oslabeli mehanizmi so prizadeti predvsem s strani slabšega vzdrževanja endokrinega stanja. Znižana je sekrecija melatonina, luteinizirajočega hormona, TSH, serotonina itd. Prav tako se poslabša termoregulacija. Med patološke spremembe, ki vplivajo na kvaliteto in dolžino spanca štejemo: težavo povezano z dihanjem (spalno apnejo), bolečine (npr. artritis), prostatizem, menopavzalne spremembe, srčno-žilne zaplete, diabetes, depresijo, težave z mehurjem ter zgodnje znake nevroloških bolezni (npr. Alzheimerjeve ter Parkinsonove bolezni).

Na spanec lahko vplivajo tudi neželeni učinki zdravstvenih učinkovin (8, 9).

Spremembe pri ostarelih so opazne na spalni strukturi oz. arhitekturi (dolžini in stabilnosti stadijev spanca). EEG meritve kažejo spremembe pri REM in NREM stadijih spanca (8, 9).

V NREM stadiju se opazi redkejša pojavnost valov, ki jih generira talamično retikularno jedro. Amplituda K-kompleksov se zmanjša v 2. stopnji NREM stanja (N2). Prav tako se zmanjša število in amplituda delta valov, kar pomeni, da so starostniki manj časa v globokem spancu ali 3. stopnji NREM spanca. Tretjo stopnjo pretežno nadomesti stopnja N1, ki vsebuje nizkonapetostne ter nizkofrekvenčne valove in predstavlja najlažjo obliko spanca. Preostanek zmanjšane dolžine stopnje N3 nadomesti stopnja N2 (8, 9).

REM spanja je pri starostnikih okoli 50% manj kot pri mladostnikih. Pri tej obliki spanca je treba v zakup vzeti psihološke in fizične morbiditete, ki starostnikom onemogočajo kvaliteten spanec. Če se upoštevajo vsi stranski dejavniki se sklepa, da je količina REM spanca po 60. letu starosti dobro ohranjena (8, 9).

Najpogostejše težave

• Spalna apneja 

Spalna apneja (s spanjem povezana motnja dihanja), je stanje pri katerem se dihanje med spanjem ustavi za vsaj 10 sekund (apneja) ali pa se frekvenca dihanja znatno zmanjša (hipopneja). Glede na vzrok ločimo obstruktivno spalno apnejo (ang. kratica OSA) in centralno spalno apnejo (ang. kratica CSA. Lahko gre tudi za kombinacijo obeh stanj. Obstruktivna spalna apneja je ena najpogostejših motenj spanja. Povzročena je z relaksacijo in posledičnim kolapsom mišic grla, kar privede do obstrukcije zgornjih dihalnih poti. Pri tej obliki je možno zaznati dihalni napor med spanjem, kar pa ne velja za centralno spalno apnejo, ki je redkejša in je posledica nevroloških ali srčnih bolezni ter vpliva zdravil in drog, ki zavirajo centralni živčni sistem (1, 2).

Pojavnost spalne apneje je med 20 in 40% starejše populacije, vrh pa doseže med 60 in 65 letom starosti. Ker podatki o pojavnosti variirajo je dobra ocena tudi dvakratna vrednost pojavnosti istega stanja pri mlajši populaciji. Prevalenca spalne apneje pri starejših se povečuje, kar lahko povežemo s povečano pojavnostjo debelosti ter s starostjo povezanim zmanjšanim mišičnim tonusom (1, 2). 

Najpogostejši simptomi spalne apneje so čezmerno smrčanje, hlastanje za zrakom med spanjem, zaspanost čez dan, glavobol ter razdražljivost in slaba koncentracija. Bolniki se zbujajo zaradi občutka pomanjkanja zraka in dušenja, vendar lahko hitro zaspijo nazaj. Pomembna je tudi heteroanamneza osebe, ki spi s takšnim bolnikom in lahko poroča o epizodah smrčanja in apneje. Za diagnozo lahko uporabimo vprašalnik STOP-BANG ali Epworth Sleepines Score, zlati standar pa je polisomnografija. Resnost bolezni je opredeljena s številom apnej in hipopnej na uro spanja in sicer blaga 5-15, zmerna 16-30 in huda več kot 30 (1, 2).

Prvi ukrep predstavlja znižanje telesne teže, v kolikor je to potrebno. Pri starejših sicer nekatere raziskave kažejo, da je bolje, če imajo zmerno povečan indeks telesne mase tako, da se pri njih za ta ukrep odločimo individualno. Bolnikom lahko svetujemo spanje na boku in tako preprečimo da bi jezik zdrsnil nazaj. Temeljna izbira zdravljenja zmerne in hude oblike spalne apneje predstavlja »positive arway pressure« (PAP) minimalno 4 ure na noč. Terapija omogoča odprto dihalno pot s pomočjo zračnega tlaka. Izboljša kvaliteto spanja, dnevno utrujenost, krvni tlak in kognitivne sposobnosti. PAP zmanjša možnost razvoja možganske kapi, srčno-žilnih zapletov in umrljivost starejših bolnikov. Pri bolnikih, ki zavračajo omenjeno terapijo in imajo obstruktivno spalno apnejo se kot alternativa lahko poslužujemo uporabe ortodontskih pripomočkov za spodnjo čeljust. Operativni posegi kot so rekonstrukcije mehkega neba, jezička ali pa korena jezika so primerni za bolnike, ki smrčijo in nimajo obstruktivne spalne apneje (1, 2).

• Insomnija

Nespečnost je psihofiziološka motnja, ki jo lahko širše označimo kot nezadovoljstvo s spanjem. Opredeljena je kot subjektivno zaznana motnja pri uspavanju (zgodnja insomnija), vzdrževanju spanja (srednja insomnija) ali kot prezgodnje jutranje prebujanje z nezmožnostjo ponovnega uspavanja (pozna insomnija). Težave vztrajajo najmanj 3 noči v tednu, se ponavljajo 3 mesece in imajo dnevne posledice – motnje koncentracije, nihanje razpoloženja in utrujenost. 

Nespečnost se pojavlja pri velikem deležu populacije (20-40 %), pogosteje pri starejših, ženskah, ovdovelih, nižje izobraženih, kadilcih, telesno manj aktivnih. 

Pogostejše pojavljanje nespečnosti med starejšimi ni samo posledica staranja samega, ampak predvsem fizičnih in duševnih bolezni, ki jih staranje prinese. Negativne posledice nespečnosti vključujejo večje možnosti razvoja anksioznosti in depresije, tveganje za padce, psihične in fizične težave, ekonomske in socialne stroške – nižjo kakovost življenja in povečano smrtnost (1, 2).

Diagnozo nespečnosti postavimo na podlagi vprašanj o zadovoljstvu s spanjem med rutinskimi obiski bolnika v ambulanti. Poslužujemo se strukturiranega intervjuja, ki se osredotoča na možne dejavnike tveganja – 3P model tveganj; predispozicijski dejavniki (»predisposing«), trenutni dejavniki (»precipitating«) in vztrajajoči dejavniki (»perpetuating«). Uporaben je tudi dnevnik spanja, ki naj bo beležen vsaj 2 tedna (1, 2).

Začetno zdravljenje nespečnosti je ne-farmakološko. Pri zdravljenju kronične nespečnosti ima prednost vedenjsko-kognitivna terapija. Smiselno je urediti higieno spanja in vzpostaviti dnevno-nočni ritem. Poslužujemo se različnih metod sproščanja, nadzorovanja spodbud in omejitev spanja.

Pri farmakološkem zdravljenju prevladujejo sedativi in hipnotiki, v uporabi pa so še kratkodelujoči benzodiazepini in sedativni antidepresivi. Izogibamo se antiholinergikom in dolgodelujočim benzodiazepinom zaradi povečanega tveganja za sedacijo, padce, zmedenost, intoksikacijo, toleranco in odvisnost. Kratkotrajna farmakološka terapija je indicirana pri akutni insomniji, pri kronični obliki sedativne hipnotike uporabljamo zelo previdno (1, 2).

Motnje spanja pri bolnikih z demenco

Alzheimerjeva bolezen (AB) je najpogostejši vzrok demence, za katero je značilno napredujoče poslabšanje na področju spomina, jezika in intelekta. Motnje spanja tudi spadajo med vedenjske simptome AB in študije so pokazale, da jih ima do 45% bolnikov. Lahko se pojavijo v zgodnji fazi AB, vendar so bolj značilni za težje kognitivne upade (7).

Opravili so študijo, kjer so ocenjevali motnje spanja pri bolnikih z AB. Kot najučinkovitejšo metodo so izbrali aktigrafijo, postopek, ki s pomočjo računalnika prevede gibanje zapestja v vzorce spanja. Ugotovili so, da so motnje spanja pri bolnikih z AB kvalitativno podobne motnjam spanja pri normalnih starostnikih, vendar so bolj izražene. Med te motnje spanja spadajo mikroarhitekturne spremembe spanja, nočna razdrobljenost spanja, zmanjšanje trajanja nočnega spanja ter sprememba ritma spanja/budnosti. Klinično se kaže s tem, da so bolniki ponoči vznemirjeni in podnevi zaspani.

Večja razlika pa je v REM fazi spanja, kjer se pojavljajo specifične spremembe, najverjetneje zaradi motenj v holinergični nevrotransmisiji. REM faza je kvantitativno skrajšana, medtem ko je razmeroma ohranjena pri normalnem staranju. Skupno število REM faz je nespremenjenih. Ugotovljeno je bilo absolutno povečanje delta in theta valov in absolutno zmanjšanje alfa in beta valov med REM fazo spanja pri bolnikih z AB, predvsem v parieto-temporalni in frontalni regiji (7).

Zdravljenje

Primarni cilj zdravljenja motenj spanja pri starejših je zmanjšanje ali odprava težav in izboljšanje same kvalitete življenja bolnika in njegove družine. Poznamo dva načina zdravljenja, farmakološko in nefarmakološko.

Nefarmakološko zdravimo motnje spanja na več načinov. Kot prvo je treba zdraviti primarne bolezni in prilagoditi čas in odmerke zdravil, ki jih bolnik že prejema, saj lahko nekatere motijo spanec. V bolnikov vsakdan vpeljemo tudi ustrezno higieno spanja: več dnevne aktivnosti, izogibanje dremanju čez dan, vzpostavitev primernega okolja v spalnici in zmanjšano uživanje kave, alkohola ter cigaret. Bolnikom svetujemo tudi, da pred spanjem ne uživajo večjih količin hrane in jih naučimo različnih tehnik sprostitve in čuječnosti. V uporabi je lahko tudi vedenjsko – kognitivna terapija. Ta temelji na spoznanju vzrokov nespečnosti in ne realističnih pričakovanj o spanju in promovira obnašanje, ki je povezano z boljšo kvaliteto spanja (predvsem ustrezna spalna higiena) (5, 6).

Farmakološko zdravljenje motenj spanja pri starejših poteka predvsem z benzodiazepini, ki zmanjšajo REM spanje in nočno prebujanje. Le-ti imajo lahko veliko stranskih učinkov, predvsem vrtoglavica in zasvojenost. Lahko se uporabljajo tudi ne-benzodiazepinska zdravila, kot so zolpidem in antidepresivi. Pri vsaki uporabi farmakoloških učinkovin je treba biti pozoren na to, da je uporabljena najnižja še učinkovita doza zdravila, bolnik mora med jemanjem imeti presledke, učinkovine naj bi se predpisovale za krajši čas, ukinjamo jih postopoma in predpisujemo kratkodelujoča zdravila. Bolnika je potrebno opozoriti tudi na to, da lahko zdravila vplivajo na njegove psihofizične zmožnosti in, da jih ni priporočljivo jemati ob sočasnem pitju alkohola (5).

Za zdravljenje pa lahko uporabljamo tudi terapijo s svetlobo. Pri tem imitiramo dnevno svetlobo, kateri izpostavljamo bolnika ob določenih urah, s čimer lahko premikamo cirkadiani ritem naprej ali nazaj. Terapija s »svetlo svetlobo« vpliva tudi na ritem telesne temperature in izločanje melatonina (ga inhibira). Svetloba ima namreč velik vpliv na spanje in budnost (5).

Pogled terapevta na nespečnost

Različni terapevti imajo pri predpisovanju terapije za nespečnost različne poglede. V splošnem pa so spalne motnje mnogokrat slabo diagnosticirane in zdravila prehitro predpisana, kljub temu da so nezaželeni učinki pri starejših pogosti. Nekateri zdravniki, se hitro odločijo za medikamentozno terapijo, z glavnim ciljem, da bo lahko pacient izboljšal spanec. Drugi  so razpeti med pozitivnimi in negativnimi učinki takega zdravljenja in zato uspavala predpišejo samo, ko so se poskusi nemedikamentoznega zdravljenja izkazali za neuspešne. Tretji pa se za medikamentozno zdravljenje odločajo le za kratek čas in v akutnih situacija in samo če obstaja za to strokovna indikacija (3, 4).

---

V prejšnji objavi na blogu portala NajZdravnik si lahko preberete več informacij o vplivu klimatskih sprememb na zdravje ljudi.

Vabljeni, da obiščete spletno trgovino Najzdravnik, ki ponuja pestro izbiro sodobnih medicinskih pripomočkov za preprečevanje in zdravljenje bolezni.

Viri

1. Gooneratne NS, Vitiello MV. Sleep in Older Adults. Clin Geriatr Med. 2014; 30: 591-627. 
2. Pregelj P et al. Psihiatrija. 1. izdaja. Psihiatrična klinika Ljubljana; 2013: 263-265.
3. Yu J et al. Self-reported sleep problems among the elderly: A latent class analysis. Psychiatric Research; 2017.
4. Flick U, Garms-Homolova V, Rohnsch G. “And mostly they have a need for sleeping pills”: Physicians’ views on treatment of sleep disorders with drugs in nursing homes. Journal of Aging Studies. 2012Dec; 26(4): 484–94.
5. Van Maanen A et al. The effects of light therapy on sleep problems: A systemic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, Vol. 29. 2016. (p. 52-62) 
6. Grošelj LD. Nespečnost. 2. izd. Ljubljana: Lek, 2003.
7. Peter-Derex L et al. Sleep and Alzheimer’s disease. Sleep Medicine Reviews, Vol. 19. 2015. (p. 29-38).
8. Wolkove N, Elkholy O, Baltzan M, et al: Sleep and aging: 1. Sleep disorders commonly found in older people. CMAJ 176:1299–1304, 2007.
9. Mitnitski A, Song X, Rockwood K: Assessing biological aging: the origin of deficit accumulation. Biogerontology 14:709–717, 2013.
10. Šukovnik V. Nefarmakološko zdravljenje nespečnosti pri starostnikih. Farmacevtski vestnik 68. 2017.
11. Feinsilver SH, Hernandez AB. Sleep in the Elderly: Unanswered Questions. Clin Geriatr Med. 2017 Nov;33(4):579-596