Bolnišnične oz. nozokomialne okužbe so posebna skupina nalezljivih bolezni, ki nastanejo zaradi odpornosti povzročitelja okužbe na zdravila in predstavljajo velik problem sodobne medicine. Bolnišnica ni samo ustanova, kjer bolniki ozdravijo, ampak tudi ustanova, kjer lahko bolni še bolj zbolijo. Najpogostejši zaplet zdravljenja v bolnišnici predstavljajo ravno bolnišnične okužbe. Preprečevanje in obvladovanje okužb povezanih z zdravstveno oskrbo je pomembna javnozdravstvena prednost, zato smo se te teme dotaknili tudi v našem seminarju. Prav tako pa smo opisali tudi primer okužbe z MRSA, ki je eden najpogostejših povzročiteljev bolnišničnih okužb.
Opredelitev pojma in javnozdravstveni problem
Bolnišnične okužbe (BO) so opredeljene kot okužbe, ki se pojavijo 48 ur ali kasneje po sprejemu v bolnišnico ali neko drugo zdravstveno ustanovo ali ustanovo, ki izvaja zdravstveno dejavnost (zdravilišča, domovi starejših občanov, zavodi za invalidno mladino itd.) in so v neposredni vzročni zvezi z izpostavljenostjo pri postopkih diagnostike, zdravljenja, zdravstvene nege, rehabilitacije ali pri drugih postopkih v zdravstveni dejavnosti. V času sprejema v bolnišnico te okužbe niso bile prisotne niti niso bile v inkubacijski dobi. Zbolijo lahko bolniki ali pa zdravstveno osebje. Povzročajo jih različni mikroorganizmi, najpogosteje so to okužbe z izjemno odpornimi, trdovratnimi in hitro prilagodljivimi mikroorganizmi v bolnišničnem okolju.
BO nastanejo kot posledica zaporednih kompleksnih dogajanj, ki prizadenejo neodporne in izčrpane bolnike. Vstopna mesta za mikroorganizme so običajno ob začasnih ali trajnih vsadkih in pristopih v telo. Zato so za BO bolj dovzetni bolniki skrajnih starostnih skupin (nedonošenčki, stari bolniki), bolniki z znotrajžilnimi pristopi, urinskimi katetri, z začasnimi ali trajnimi vsadki, s kirurškimi in drugimi invazivnimi posegi, z opeklinami, bolniki, ki so zdravljeni z antibiotiki, bolniki na umetnem predihavanju, z malignimi obolenji, sladkorno boleznijo, imunsko pomanjkljivostjo, malformacijami in kroničnimi boleznimi, tveganje pa se povečuje tudi z dolžino hospitalizacije. BO lahko povzročijo mikroorganizmi, ki so del normalne flore človeka ali pa so del bolnišnične flore, ki so večkratno odporni na protimikrobna zdravila. Prenašajo se z bolnika na bolnika, z bolnika na osebje in z osebja na bolnike, lahko pa vstopijo tudi iz zunanjega okolja (preko obiskovalcev, predmetov, hrane od doma) ali bolnišničnega okolja (prek vode, zraka, kontaminiranih površin, rok, medicinskih instrumentov in pripomočkov za nego). Izvor BO so lahko bolniki, zdravstveno osebje ali obiskovalci.
BO so najpogostejši zaplet bolnišničnega zdravljenja, ocenjuje se, da vsak deseti bolnik utrpi BO. V bolnišničnem okolju predvsem srečujemo okužbe sečil, pljučnice, primarne okužbe krvi (bakteriemije, sepse), okužbe kirurških ran ter druge okužbe. Od povzročiteljev največji problem predstavljajo okužbe z MRSA, ki zavzemajo 16,6% vseh BO, ter ESBL Klebsielle. BO prispevajo k podaljšanemu času hospitalizacije (v povprečju podaljšajo bolnišnično zdravljenje za 4 dni), neposredno in posredno ogrožajo bolnikovo zdravje in življenje ter dramatično povečujejo stroške zdravljenja. Pri bolniku povzročajo tako fizično kot čustveno trpljenje, padec morale in slabši potek rehabilitacije. Povezane so z večjo stopnjo umrljivosti.
Prevalenca bolnišničnih okužb (EU, SLO)
V državah EU je na leto v bolnišnice sprejetih 81.000.000 bolnikov. Od teh je 4.131.000 bolnikov z vsaj eno bolnišnično okužbo (5,1% – 7,1%).
Tabela 1: Prevalenca BO
| DRŽAVA | PREVALENCA BOLNIŠNIČNIH OKUŽB |
| Velika Britanija, Irska, Švedska | 9 % |
| Slovenija | 4,6 % |
| Nemčija, Litva, Latvija | 3,7 % |
Vir: Klavs I, et al. Prevalence and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia – results of the first national survey, 2001
BO lahko prizadenejo vsak organ in vse dele telesa. Po podatkih Nacionalne presečne raziskave bolnišničnih okužb iz leta 2001 so najpogostejše BO pri nas okužbe sečil (1,2%), na drugem mestu jim sledijo pljučnice (1,0%) in na tretjem okužbe kirurških ran (0,7%). Sepsa se pojavi pri 0,3 % hospitaliziranih bolnikov. Najpogosteje izolirani povzročitelji so:
Tabela 2: Najpogosteje izolirani povzročitelji BO
| EVROPA | SLOVENIJA | ||
| Povzročitelji | Odstotek bolnišničnih okužb | Povzročitelji (dokazani pri 55,8% BO) | Odstotek bolnišničnih okužb |
| Escherichia coli | 14-24 % | Staphylococcus aureus | 18,2 % |
| Staphylococcus aureus | 9-22 % | Escherichia coli | 10,2 % |
| Pseudomonas aeruginosa | 7-13 % | Koagulaza negativni stafilokoki | 7,5 % |
| Enterokoki | 6-12 % | Pseudomonas aeruginosa | 7 % |
| Koagulaza negativni stafilokoki | 6-14 % | Glive | 7 % |
| Virusi | 4,8 % | ||
| Polimikrobne okužbe | 25,1 % | ||
Vir: Klavs I, et al. Prevalence and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia – results of the first national survey, 2001
Preprečevanje bolnišničnih okužb
Ukrepi za preprečevanje BO so splošni in veljajo za vse vrste BO ter specifični, ki veljajo za posamezne povzročitelje. Splošni ukrepi so namenjeni zaščiti bolnikov in zdravstvenih delavcev in bi jih morali izvajati v vseh zdravstvenih ustanovah. Ti ukrepi so: dober standard in dobra opremljenost bolnišnice, dovolj velike in prostorne čakalnice, sobe z malo bolniki z zadostno razdaljo med posteljami in možnostjo prezračevanja, negovalni pripomočki in oprema za enkratno uporabo, dovolj strokovno usposobljenega zdravstvenega osebja, higiena rok s poudarkom na razkuževanju, ločene čiste in nečiste poti, sodobno organizirana prehrana, ustrezne sanitarije, ustrezna oskrba s perilom, pravilna uporaba ustreznih zaščitnih sredstev (rokavice, maske itd.), ustrezna sterilizacija, ustrezno čiščenje prostorov in opreme, zaščita zdravstvenih delavcev (cepljenje), nadzor nad porabo antibiotikov ter organiziran nadzor in spremljanje bolnišničnih okužb.
Za bolnike, ki imajo dokazano okužbo z določenim mikroorganizmom, veljajo specifični ukrepi glede na vrsto prenosa okužbe.
S kontaktno izolacijo preprečujemo prenos okužb preko dotika. Velja predvsem za odporne bakterije, kot so MRSA, VRE, Clostridium difficile, šigele, rotavirusi in virus hepatitisa A. Izvajamo jo tudi pri inkontinentnih bolniki, pri sumu na infekcijsko drisko, pri otrocih z akutnim vnetjem dihal, enterovirusnih okužbah, diseminiranih okužbah z virusom herpesa in ektoparaziti. Bolnike osamimo v enoposteljnih sobah, ob stiku z bolnikom je potrebno nositi dodatna zaščitna oblačila in paziti na higieno rok.
S kapljično izolacijo preprečujemo prenos okužb, ki se prenašajo z večjimi kapljicami, ki ne potujejo dlje od 1 metra in nastajajo pri govoru, kašlju, kihanju ter pri negi in zdravljenju bolnika. Do okužbe pride preko sluznice nosu, ust in oči. Izvajamo jo pri okužbah z invazivnim Haemophilusom influenzae tipa B, meningokokom, na antibiotike odpornim pnevmokokom, pri pljučnicah povzročenih z mikoplazmo, oslovskem kašlju, gripi, mumpsu in rdečkah. Bolnike osamimo v enoposteljnih sobah. V razdalji do 1 metra od bolnika je obvezno nošenje kirurške maske.
Z aerogeno izolacijo preprečujemo prenos okužb z majhnimi kapljicami (5µm), ki lahko preko okuženega aerosola potujejo zelo daleč. To velja za pljučno in laringealno tuberkulozo, ošpice, norice in diseminirani herpes zoster. Bolnike osamimo v enoposteljni sobi z negativnim zračnim tlakom in menjavo zraka 6-krat na minuto. Obvezno je nošenje kirurške maske.
Organizacija preprečevanja bolnišničnih okužb
Organizacija preprečevanja BO je določena s Pravilnikom o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja BO. V skladu z njim morajo imeti vse bolnišnice strokovni tim za obvladovanje BO, ki ga sestavljajo zdravnik, medicinska sestra in komisija za obvladovanje BO (sestavljajo jo strokovni vodja bolnišnice, zdravnik in sestra za obvladovanje BO, epidemiolog, zdravnik mikrobiolog, farmacevt, kirurg oz. zdravnik druge specialnosti). Ti svetujejo glede izvajanja dogovorjenih postopkov za epidemiološko spremljanje, preprečevanje in obvladovanje BO, skrbijo za izpolnjevanje minimalnih tehničnih pogojev, svetujejo glede nabave opreme in materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih, terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih ter organizirajo ustrezno usposabljanje zdravstvenih delavcev.
Prikaz problematike bolnišničnih okužb na primeru MRSA
Staphylococcus aureus, ki je sicer del normalne flore na koži, v nosu in ustih, lahko pod posebnimi pogoji povzroča abscese, pljučnice, meningitis, endokarditis in septikemijo. Zaradi množičnega predpisovanja in uporabljanja betalaktamskih antibiotikov so se pojavili novi sevi S. aureusa – MRSA (methicillin resistant S. aureus), ki so odporni na peniciline, cefalosporine in karbapeneme. Za zdravljenje tako lahko uporabljamo le glikopeptide (vankomicin in teikoplanin), ki pa so za zdravljenje manj učinkoviti.
Prvi sev proti meticilinu odporne bakterije S. aureus so osamili leta 1961 v Veliki Britaniji. Od takrat se je hitro razširil po svetu in postal endemičen v številnih zdravstvenih ustanovah. V Sloveniji je S. aureus najpogostejši povzročitelj BO, od tega je pri 62 % vseh sevov S. aureusa osamljena MRSA. Okužbe z MRSA predstavljajo velik problem, saj znatno povečajo umrljivost in zbolevnost v bolnišnici.
V Sloveniji v visoko endemskih področjih pomembno zmanjšujemo število bolnišničnih prenosov MRSA z obsežnimi programi preprečevanja in obvladovanja BO. Programi vključujejo redni nadzor, redno in pravilno razkuževanje ter umivanje rok, zgodnje odkrivanje nosilcev (pri bolnikih in osebju), kontaktno izolacijo in dekolonizacijo MRSA bolnikov, racionalno uporabo antibiotikov v bolnišnici, visok standard čiščenja in aseptičnih tehnik ter izobraževanje osebja, bolnikov in njihovih svojcev. Kljub stalnemu dotoku z MRSA koloniziranih bolnikov iz drugih zdravstvenih ustanov lahko na ta način obvladamo problem MRSA.
Sklep
Bolnišnične okužbe se pojavljajo v vseh zdravstvenih ustanovah po svetu in jih ne moremo povsem preprečiti. Število bolnišničnih okužb narašča, zato je glavni izziv zmanjšati stopnjo bolnišničnih okužb in s tem zmanjšati obolevnost, umrljivost in podaljšanje hospitalizacije na račun bolnišničnih okužb. Ukrepi za preprečevanje in obvladovanje so dobro znani in v glavnem dokaj preprosti, seveda pa jih je za uspešnost potrebno dosledno izvajati.
Slovenija ima glede na države EU nizko prevalenco BO, torej so pri nas programi preprečevanja in obvladovanja BO relativno uspešni. Pravila za preprečevanje BO so jasno določena, probleme vidimo v praktičnem izvajanju le teh. Možnosti dodatnega zmanjšanja števila BO vidimo v boljši kadrovski in materialni opremljenosti bolnišnic ter v dodatnih izobraževanjih, ozaveščanju in kontroli vseh zdravstvenih delavcev, tudi študentov glede izvajanja ukrepov za zmanjševanje BO. Navsezadnje bi moral vsak zdravstveni delavec ozavestiti osnovno etično načelo Primum non nocere (Najprej ne škodi!) in se zavedati svoje odgovornosti pri preprečevanju BO in s tem izboljšanju zdravja bolnikov.
V prejšnji objavi na blogu portala NajZdravnik si lahko preberete zanimiv prispevek o ukrepih proti kajenju.
Vabljeni, da obiščete spletno trgovino Najzdravnik, ki ponuja pestro izbiro sodobnih medicinskih pripomočkov za preprečevanje in zdravljenje bolezni.
Viri
- Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije, Slovensko zdravniško društvo. Bolnišnične okužbe 2003 : zbornik predavanj
- Kotnik-Kevorkijan. Bolnišnične okužbe. http://www.medicinski-mesecnik.com/MM_06_02/MM_06_02_bolnisnicne-okuzbe.pdf
- Klavs I, et al. Prevalence and risk factors for hospital-acquired infections in Slovenia – results of the first national survey, 2001. J Hosp Infect 2003; 54 (2): 149-57. http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/7d1c560a796c56a00d46dcd44e6e18be.pdf
- ECDC. Annual epidemiological report on communicable diseases 2010. Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1011_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf#page=177
- Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Url RS 74/99.
- Tomič v, et al. Uspešni nadzor bolnišničnega širjenja proti meticilinu odporne bakterije Staphylococcus aureus (mrsa). Zdrav vestn 2003; 72: 665–9.
- EFSA. Assessment of the Public Health significance of meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in animals and foods. http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/993.pdf
- http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/113829/Patient_safety_pres_jakab.pdf
- http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-bolnisnice/klinicna-dejavnost/bolnisnicne-okuzbe.php
