Uvod
Telerehabilitacija je podaljšek rehabilitacije, saj omogoča bolje nadzorovano rehabilitacijo bolnika na domu. Z razvojem vizualnih tehnologij, tehnologij zaznavanja premikov in vedno cenejšega širokopasovnega interneta ter zmogljive opreme je vedno manj ovir in vedno več možnosti za telerehabilitacijo. Zaradi prepolnih rehabilitacijskih zavodov moramo iskati rešitve te problematike. Telerehabilitacija nam omogoča nadzor primerno izbranih bolnikov in njihovega procesa rehabilitacije na njihovem domu iz rehabilitacijskega centra, zaradi česar se sprostijo postelje in oprema v samem centru, cena dolgotrajne rehabilitacije pa se zniža. Po drugi strani pa tudi bolniku omogoča izvajanje procesa, ki je v večini primerov zelo dolg, v svojem domačem okolju v krogu družine, ki lahko bolniku tako nameni več pozornosti in podpore.
Telerehabilitacija
Telerehabilitacija pomeni prenos rehabilitacijskih storitev preko telekomunikacijskih mrež, npr. telefonskega omrežja ali interneta. Večina storitev spada v dve kategoriji – klinična ocena (bolnikovih funkcionalnih zmožnosti v njegovem okolju) in klinična terapija. V nekaterih vejah rehabilitacije tovrstni pristopi že zavzemajo svoje mesto. To se dogaja predvsem na področjih nevropsihopatologije, govorne patologije, avdiologije, okupacijske terapije in fizioterapije. Telerehabilitacija omogoča redno terapijo tudi ljudem, ki zaradi svojega stanja ali velike oddaljenosti ne morejo na kliniko dovolj pogosto.
Večina telerehabilitacije sloni na vizualni komponenti. Najbolj pogosto uporabljane tehnološke rešitve vsebujejo uporabo spletnih kamer, videokonferenc, uporabo telefonov in videotelefonov ter spletnih portalov, ki vsebujejo različne aplikacije. Prav uporaba vizualnih tehnologij pa predstavlja omejitve v storitvah, ki se lahko ponudijo. Najbolj pogosta uporaba je v nevropsihološki rehabilitaciji, kjer se lahko prilagodi rehabilitacijsko opremo kot so invalidski vozički, ter v patologiji govora. Uporaba internetnih aplikacij pri nevropsihološki rehabilitaciji kognitivnih okvar je bila uvedena že leta 2001.
Dve pomembni področji telerehabilitacijskih raziskav sta enačenje kvalitete storitev v primerjavi s klasično rehabilitacijo ter razvoj novih sistemov zbiranja in digitalizacije podatkov, ki jih je mogoče uporabiti v praksi. Z razvojem telehaptičnih (občutek dotika) tehnologij in virtualne resničnosti se odpirajo nova področja, ki bodo razširila uporabo telerehabilitacijske medicine v prihodnosti.
Tehnična podpora
Za zagotavljanje telerehabilitacije se lahko poslužujemo različnih informacij, komunikacij in povezanih tehnologij ter tehnoloških produktov – takšnih, ki so v vsakdanji praksi že zelo razširjeni, ali takšnih, ki si šele utrjujejo svojo pot v vsakdanjo uporabo. Vendar se moramo v vseh primerih implementacij zavedati dostopnosti in uporabnosti telerehabilitacijske tehnologije.
Pri uporabi telerehabilitacijskih storitev se pojavijo unikatni izzivi in problemi, ki pri klasični rehabilitaciji ne obstajajo. Potencialne ovire telerehabilitacije lahko obstajajo v licencah, certifikatih in drugih tehnoloških težavah, v financiranju, lahko pa same karakteristike invalidnosti preprečijo uporabo tehnoloških aparatov.
Med uporabljenimi tehnologijami v telerehabilitaciji zasledimo tekstovne tehnologije (e-pošta, podatkovne povezave), avdio tehnologije (telefon, VOIP), vizualne tehnologije (kamere, spletne kamere), virtualno resničnost, spletne tehnologije (spletne klepetalnice, portali, aplikacije), brezžične tehnologije (dlančniki, pametni telefoni, tablice) in integrirane sisteme, ki uporabljajo kombinacije teh tehnologij.
Potencialni uporabniki teh tehnologij so bolniki, fizioterapevti, fiziatri, osebni zdravniki, inženirji in drugi. Vsi torej potrebujejo dostop in morajo biti vešči uporabljanja telerehabilitacijskih tehnologij. Tehnologije morajo biti prilagojene specifičnim kliničnim aktivnostim, ki obsegajo vse od izobraževanja na daljavo, svetovanja in pomoči, do klinične ocene in evalvacije na daljavo. Ker se lahko struktura in opravljanje s specifičnimi rešitvami za nekatere telerehabilitacijske storitve zelo zaplete, je potrebna tudi tehnološka pomoč in dodatna podpora. Zahtevno je lahko tudi samo postavljanje sistema in po navadi zahteva tehnično pomoč tako v centru kot pri bolniku doma. Razvoj aplikacij je lahko pomembna ovira iz ekonomskega stališča, vendar obstajajo cenejše, oz zastonjske alternative (npr. Skype, MSN Messenger, Google video chat, itd), s katerimi je mogoče ceno občutno znižati, saj ni potrebno razvijati aplikacij za prenos zvoka in videa.
Tehnologije, ki niso prilagojene uporabnikom, pogosto kljub svojemu potencialu ne uspejo. Podobno je pri telerehabilitaciji – dobro mora biti prilagojena klinični aplikaciji in potrebam ter zmožnostim uporabnika in drugih vpletenih. Za primer, nekatere aplikacije zahtevajo realno-časovno izmenjavo podatkov direktno med uporabnikom in terapevtom, medtem ko druge, kot je izobraževanje na daljavo, ne potrebujejo takšne komunikacije, ampak lahko terapevt pripravi vsebine vnaprej, uporabnik pa do le-teh dostopa ob njemu priročnem času. Zato je prilagajanje aplikacij in tehnologije ključnega pomena za uspešno implementacijo.
Klinična aplikacija
Telerehabilitacija bi lahko v bodoče postala pomemben podaljšek ali nadgradnja klasične rehabilitacije pri določenih boleznih. V tem primeru bi moral zdravstveni tim skrbno izbirati samo tiste bolnike, ki bi bili primerni za takšno vrsto obravnave. Ker gre za bolnike z neko telesno ali kognitivno prizadetostjo, je pomemben dejavnik tudi podpora družine, ki mora pomagat bolniku pri rehabilitaciji na domu.
Telerehabilitacija ne zajema samo rehabilitacijo na domu v ožjem smislu, ampak tudi ocenjevanje kliničnega stanja, monitoriranje določenih parametrov, morebitne intervencije in edukacijo na daljavo. Pri nekaterih bolnikih bi prišla v poštev multidisciplinarna obravnava, ki bi preko spleta združevala strokovnjake različnih področij. Zaradi narave same prizadetosti so nekateri bolniki bolj primerni za telerehabilitacijo kot drugi.
Obstajajo študije, ki proučujejo uporabnost telerehabilitacije v sledečih primerih:
- telerehabilitacija v govorni patologiji (npr. po travmatski poškodbi možganov, pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo, po možganski kapi, pri motnjah govora in branja otrok, po laringektomiji)
- telerehabilitacija v fizioterapija (nevrodegenerativne bolezni, cerebralna paraliza, po možganski kapi)
- avdiologija (motnje sluha različnih vzrokov)
- multidisciplinarna obravnava na daljavo
PREDSTAVITEV ŠTUDIJE: UPORABA REHABILITACIJSKIH NALOG V NAVIDEZNEM OKOLJU PRI BOLNIKIH PO MOŽGANSKI KAPI
Možganska kap je izraz za nenaden izpad določenih možganskih funkcij, ki nastane zaradi nenadne motnje pretoka krvi v določenih delih možganov. Odvisno od lokacije možganske kapi lahko pride tudi do motenj gibanja. Dezintegracija med vizualnim, vestibularnim in proprioceptivnim sistemom povzroči težave z ravnotežjem. Rezultati različnih študij kažejo, da se med rehabilitacijo sposobnost bolnikov lahko izboljša v akutni kot tudi v kronični fazi, pri čemer je učinkovitost terapije odvisna predvsem od intenzivnosti terapije in ponovljivih, ciljno usmerjenih nalog. To je s pomočjo ustrezne tehnične podpore mogoče doseči tudi s kontrolirano vadbo na domu.
Pri bolnikih po možganski kapi je koristna predvsem naprava za vzdrževanje ravnotežja, ki so jo razvili na URI – Soča v sodelovanju z Univerzo v Aaalborgu na Danskem in Univerzo v Ljubljani.
Oprema
Bolnikom je pri pokončni drži pri stoji in prenašanju ravnotežja pomagala naprava za dinamično vzdrževanje ravnotežja (DVR), mehanska naprava, ki omogoča gibanje v vseh smereh transferzalne ravnine. Sestavljena je iz dveh vzporednih nosilnih cevi, ki sta trdno pričvrščeni na bazno ploščo. Vmes med njima sta nameščeni še dve mehanski vzmeti valjaste oblike. Med obema nosilnima cevema so preko enostavnih tečajev pričvrščene opore za kolena ter opora za medenico s priročno mizico. DVR omogoča gibanje (nagib) ± 15° v sagitalni in frontalni ravnini. Gibanje naprave se meri s pomočjo lastnega dvoosnega senzorja nagiba, računalniški program (URI – Soča, Slovenia) pa informacijo pretvori v ustrezno dogajanje v nalogi, ki je bila izdelana v navideznem okolju (Internet Explorer, Microsoft, ZDA z dodatkom blaxxun contact, ZDA). Prenos slike in zvoka zagotavljata kamera in mikrofon (Logitech, ZDA) preko javno dostopnega internetnega komunikacijskega programa (Skype Technologies S.A., Luxembourg).
Naloge v navideznem okolju
Naloge so zasnovane tako, da bolnik stremi k določenemu cilju, stalno pomoč terapevta pa prevzame oz. nadomesti sodobna računalniška tehnologija. Gibanje bolnika merijo razni senzorji, informacija pa se prenaša v navidezno računalniško okolje. Tehnologija navideznih okolij (NO) omogoča izvedbo nalog z grafičnim vmesnikom, v katerem so ustvarjeni objekti, s katerimi je uporabnik v interakciji preko ustreznega vmesnika. Terapija z uporabo NO omogoča nadzor in izvedbo ponovljivih terapevtsko usmerjenih nalog, pri tem pa je mogoče nadzorovati in spreminjati parametre , kot so trajanje, frekvenca, intenziteta in način izvedbe naloge.
Na voljo sta bili dve različni nalogi. Pri nalogi Park se je bolnik sprehodil mimo okrepčevalnice in nazaj do stavbe ter vstopil vanjo, pri tem se je izognil številnim oviram (klopem, zabojnikom, vodnjaku idr.). V drugi nalogi, poimenovani City, se je sprehajal po mestu in poiskal rdečo telefonsko govorilnico ter vstopil vanjo.
Postopek
Pilotska študija telerehabilitacije je potekala na URI – Soča v demonstracijskem stanovanju Dom IRIS, ki je ustrezno opremljeno s širokopasovno internetno povezavo, multimedijsko opremo in prilagojeno za ljudi s posebnimi potrebami.
Rehabilitandi so vaje za ravnotežje s pomočjo DVR in nalog v NO izvajali skoraj 4 tedne, vsaka terapija je trajala do 20 minut. Naloge so na začetku izvajali ob prisotnosti terapevta, kasneje pa so postopoma prehajali na samostojno vadbo, pri čemer so bili v stiku s fizioterapevtopm le preko videokonference. Hkrati je lahko fizioterapevt spremljal izvajanje naloge v NO preko spletnega brskalnika in videokamere, nameščene na televizijskem sprejemniku v Domu IRIS.
Pri vsakem rehabilitandu so bili izvedeni tudi klinični testi: Bergova lestvica za oceno ravnotežja (BBS), test stoje na zdravem in prizadetem spodnjem udu, test Vstani in pojdi (TUG) ter test hitrosti hoje na 10 metrov. Izvedeni so bili na začetku, po treh tednih terapije in še 14 dni po končani terapiji.
Uspešnost opravljanja naloge so ocenjevali z doseženim časom izvedbe in številom trkov z ovirami v navideznem okolju.
Udeleženci
V pilotni študiji je sodelovalo šest bolnikov s hemiparezo, od katerih sta dva prebolela ishemično možgansko kap, trije znotrajmožgansko krvavitev in eden subarahnoidno krvavitev. Bolniki so bili vključeni v program rehabilitacije po točno določenih kriterijih.
Rezultati
Z uporabo usmerjenih nalog v NO so bolniki dosegli izboljšanje funkcionalnega ravnotežja, ki je bilo primerljivo z rezultati po klasični rehabilitaciji. Čas izvedbe določene naloge se je v povprečju skrajšal skoraj za polovico, bilo je tudi manj trčenj. Vsi opravljeni klinični testi so kazali na izboljšanje funkcionalnega stanja. Tudi dva tedna po odpustu iz bolnišnične obravnave, ko pacienti niso bili več deležni programa, ni bilo opaziti večjega nazadovanja pri kliničnih testih.
Razprava
Pilotska študija z majhnim številom prostovoljno izbranih pacientov seveda še zdaleč ne nudi dovolj oprijemljivih dokazov, na podlagi katerih bi lahko sklepali o učinkovitosti telerehabilitacije, nakazuje pa možnost nadaljnjega izvajanja tovrstnega postopka in možnost prenosa v domače okolje. Pri vsakem bolniku po možganski kapi je najprej potrebna celostna timska obravnava, s pomočjo katere bolnike naučimo pravilnega gibanja in izvajanja dnevnih aktivnosti. Opisana metoda telerehabilitacije bi lahko bistveno razbremenila delo fizioterapevtov, skrajšala bi čas bolnišnične obravnave in bolnik bi se prej vrnil v domače okolje. To ne bi imelo pozitivnega vpliva le na njihovo razpoloženje, ampak iz ekonomskega stališča predstavlja tudi izziv za zdravstvene zavarovalnice.
V prejšnji objavi na blogu portala NajZdravnik si lahko preberete zanimiv prispevek o negativnem vplivu akrilamida na zdravje ljudi.
Vabljeni, da obiščete spletno trgovino Najzdravnik, ki ponuja pestro izbiro sodobnih medicinskih pripomočkov za preprečevanje in zdravljenje bolezni.
Viri
- Matjačič Z, Cikajlo I, Rudolf M, Goljar N.Telerehabilitacija: utopija ali svetla prihodnost? Rehabilitacija – letn. VIII, supl. 1 (2009)
- Zampolini M, Todeschini E: Tele- rehabilitation: present and future; Ann Ist Super Sanita 2008, Vol. 44, No. 2: 125- 134
- Cikajlo I. Uporaba rehabilitacijskih nalog v navideznem okolju: telerehabilitacija; Infor Med Slov: 2010; 15(2):2-9
- http://www.uq.edu.au/telerehabilitation/
- http://en.wikipedia.org/wiki/Telerehabilitation
