Malnutricija pri starostniku

Malnutricija pri starostniku
Blog

UVOD

Prehrana igra v življenju posameznika pomembno vlogo, saj vpliva na njegovo zdravje, fizične in kognitivne funkcije, vitalnost ter dolžino življenja. Rečemo lahko, da je uravnotežena prehrana ključ do dobrega počutja, kadar pa je posameznik ni deležen, se posledice lahko odražajo na njegovem zdravju. Malnutricija je pomemben svetovno zdravstveni problem, ki prizadene 5 – 60% starostnikov, večinoma kronično bolne in tiste, ki bivajo v različnih institucijah. Na žalost pogosto ostane neprepoznana in s svojo prisotnostjo vpliva na poslabšanje akutnih ali kroničnih bolezni bolnika. V Ameriki so leta 1988 z raziskavo ugotovili, da je kar dve tretjini smrti povezanih s slabimi prehranskimi navadami.

Predstavili bomo nevarnosti, ki jih za starostnika predstavlja slaba prehrana. Vseh sprememb, ki jih opazimo pri starostniku, ne moremo pripisati zgolj neuravnoteženi prehrani, saj svoj delež prispevajo tudi različni fiziološki procesi. Tako bomo na začetku posvetile nekaj vrstic pregledu fizioloških procesov staranja in posledičnih sprememb telesne sestave, nato pa bo beseda tekla o vzrokih, dejavnikih tveganja in klinični prezentaciji najpogostejših vrst malnutricije pri starostniku. Sestavek bomo zaključile s prikazom zdravljenja malnutricije. 

STAROSTNE SPREMEMBE, KI VPLIVAJO NA PREHRANO

Spremembe v telesni zgradbi

S starostjo pride do pomembnih sprememb v telesu, ki vplivajo na prehranske potrebe posameznika. V času od 30. do 60. leta se telesna teža povečuje predvsem na račun zvišanega odstotka maščob. Po 60. letu se najprej stabilizira, potem pa zopet pada. Njeno vzdrževanje je zato pri starostnikih, predvsem tistih nad 75 let, težavno.

S staranjem torej prihaja do izgube puste telesne mase (predvsem na račun mišične mase, pri ženskah tudi zaradi izgube mineralne gostote kosti), relativnega porasta maščobnega deleža in redistribucije maščob s periferije na centralne predele.

Spremembe v apetitu in regulacija vnosa energije

Za ohranjanje stabilne telesne teže je potrebno ravnotežje med vnosom hranil in porabo energije. Metabolne, nevralne in humoralne poti, ki običajno vzdržujejo to ravnovesje, z naraščujočo starostjo izgubijo kompenzatorno odzivnost na spremembe energijskih potreb. K motnji regulacije pa prispevajo tudi psihološki, socioekonomski in kulturni vplivi ter bolezenski procesi. Od 30. do 70. leta življenja se ti faktorji integrirajo in ustvarjajo neravnovesje v smeri pridobivanja telesne teže in nalaganja maščob. Tak trend je značilen predvsem za družbe, v katerih je hrane v izobilju, fizične zahteve življenja pa so minimalne. Po 70. letu se tveganje za izgubo teže povečuje z vsakih letom življenja.

Znano je, da je želja po hranjenju tesno povezana z občutji – vid, vonj, okus. V starosti pa pride do signifikantnega upada teh funkcij, kar ima lahko škodljiv vpliv na prehranjevalne navade posameznika. Stanje še poslabšajo jemanje zdravil, spremljajoče bolezni, depresija in osamljenost ter številni ostali dejavniki, omenjeni v nadaljevanju.

S starostjo pride tudi do sprememb v prebavnem traktu, kar se odraža v nezadostni regulaciji vnosa hrane. Znano je, da imajo natezni refleksi v steni želodca ob zaužitju zadostne količine hrane ključno vlogo pri pošiljanju signalov v možgane. Sčasoma lahko postanejo ti refleksi preobčutljivi, kar hitreje privede do občutka sitosti. Pri starostnikih se upočasni tudi praznjenje želodca, kar vodi v počasnejšo absorpcijo ogljikovih hidratov, zmanjšano izločanje inzulina in kasnejši pojav občutka lakote.

Zaradi fizioloških procesov, ki potekajo v starosti in preoblikujejo telo starostnika, pride do zmanjšanja energijskih potreb. Posameznik mora za potrebe vsakodnevnih aktivnosti in vzdrževanje telesne teže tako zaužiti manjšo količino hrane.  Na tem mestu se pojavi nevarnost za razvoj različnih vrst podhranjenosti, predvsem proteinske, saj potrebe starostnika po beljakovinah in ostalih hranilih ne upadajo premo sorazmerno z energijskimi potrebami.

MALNUTRICIJA

 Definicija

Malnutricija je definirana kot stanje slabe prehranjenosti. Pojem zajema podhranjenost, ki nastane zaradi pomanjkljivega vnosa enega ali več hranilnih snovi (ogljikovih hidratov, beljakovin, mineralov, vlaknin in vitaminov) in prehranjenost, ki je posledica prevelikega vnosa enega ali več hranil. Med slednje prištevamo hipervitaminoze in debelost. Študije kažejo, da je prav debelost najpogostejša prehrambena motnja, ki se pojavlja pri starostnikih v razvitih deželah, pogosto pa ti ljudje trpijo še za kakšno drugo motnjo. Med motnjami podhranjenosti najpogosteje naletimo na proteinsko in energijsko – proteinsko podhranjenost. Znano je, da večji kot je obseg in daljše kot je trajanje pomanjkanja ter šibkejši kot je posameznik, večja je verjetnost nastanka opaznih sprememb v telesni sestavi, funkcionalnih okvar ali celo nastanka bolezni.

Epidemiologija

Malnutricija pri starostnikih postaja v zadnjem času vse pogostejša. Natančna incidenca in prevalenca žal nista poznani. Danes ocenjujemo, da prizadene 5 – 10% starostnikov živečih v domačem okolju, 35 – 85% starostnikov, ki bivajo v domu za ostarele ali drugih institucijah in približno 60% starostnikov, ki so hospitalizirani. Številke kažejo na velik javno zdravstveni problem, ki se ga na žalost vsi premalo zavedamo in, ki kliče po hitrem ukrepanju.

Vzroki in dejavniki tveganja

Glavni vzrok za malnutricijo je anoreksija oz. pomanjkanje ali izguba apetita, neješčost. Anoreksija je povezana s fiziološkimi spremembami povezanimi s starostjo in s številnimi bolezenskimi stanji. Izjema so stanja povezana z malabsorpcijo in  hipermetabolna stanja (npr. hipertiroidizem).

Dejavniki tveganja malnutricije pri starostniku so številni. V spodnji tabeli so razdeljeni v štiri skupine:

SocioekonomskiNizek prihodek, pomanjkanje znanja o prehrani, odvisnost od drugih (skrbniki, institucije), neustrezen dostop do hrane (neustrezni pogoji za shranjevanje in pripravo hrane, socialna izolacija)
FiziološkiNeurejeno zobovje, zmanjšana mobilnost in gibalna spretnost, zmanjšana fizična moč, oslabljena čutila (voh, okus, vid), tremor, disfagija, kronične bolezni, alkoholizem, stranski učinki zdravil
PsihološkiDemenca, depresija, tesnoba, strah, paranoja, izguba ljubljene osebe
Akutna obolenja/hospitalizacijaNeustrezno spremljanje kaloričnega vnosa in telesne mase, neustrezno prilagojena prehrana povečanim metabolnim potrebam, iatrogeno stradanje (za potrebe preiskav)

Patofiziologija

Malnutricija je lahko posledica neprimernega kaloričnega vnosa ali pa je povezana s fiziološkimi mehanizmi, ki se aktivirajo ob pojavu bolezni in vplivajo na apetit, presnovo ter sestavo telesa (t.i. kaheksija). Premajhnemu kaloričnemu vnosu se telo prilagodi tako, da porablja predvsem maščobne zaloge. Tako nastale fiziološke spremembe so običajno reverzibilne s povečanim vnosom hranil in aktivnostjo. Za kaheksijo pa je značilna faza akutnega vnetnega odziva, povezana z dvigom vnetnih mediatorjev (npr. TNF-α, IL-1), ter razgradnjo proteinov in mišičnega tkiva. Le povečan vnos kalorij ni dovolj za popravo stanja. Čeprav je kaheksija navadno povezana s specifičnimi kroničnimi bolezenskimi stanji (npr. rak, okužba), se lahko pri starejših razvije tudi brez očitnega vzroka. Do določene mere se telo kahektičnim spremembam lahko prilagodi, potrebna pa je previdnost pri načrtovanju ukrepov za preprečitev nadaljnje izgube telesne mase in funkcijskega upada, ki spremljata kaheksijo.

Prezentacija

Malnutricija je eden glavnih vzrok za slabše blagostanje starejših. Različna stanja, kot so kronične infekcije, psihiatrične motnje, rakava obolenja in druga zgoraj našteta, vodijo v metabolično in psihično neravnovesje, ki je osnova za nastanek malnutricije. Poleg simptomov in znakov osnovnega stanja, ki povzroči malnutricijo, se malnutricija kaže z zmanjšanjem telesne teže ter z upadanjem funkcionalnih in psiholoških zmožnosti.

Oblike malnutricije

Pri starostniku se pojavlja proteinsko-energijska oziroma beljakovinsko-energijska malnutricija, ki lahko nastane zaradi premajhnega vnosa nutrientov, povečanih metaboličnih potreb pri okužbah, travmah ali raku ter povečanih izgub nutrientov. Kaže se s tremi oblikami – s primarnim kaloričnim pomanjkanjem, kaheksijo in sarkopenijo. Do primarnega kaloričnega pomanjkanja pride zaradi nezadostnega dnevnega vnosa hrane. Kaheksija je izguba ali proste maščobne mase (FFM – free fat mass) ali mase celic telesa (BCM – body cell mass), ki se pojavi zaradi učinkov katabolizma. Karakterizirana je s povečano metabolično stopnjo in s povečano razgradnjo proteinov ter s prisotnostjo akutnega vnetnega odziva. Sarkopenijo opredeljuje izguba mišične mase, predstavlja pa lahko normalen proces staranja. Nastane zaradi pomanjkanja fizične aktivnosti, vlogo pri nastanku imajo tudi rastni hormon, estrogen in testosteron.

Presejalni testi in diagnoza 

Pri diagnostiki malnutricije pri starostnikih uporabljamo dve standardni skali (obrazca), in sicer The Mini Nutritional Assesment in SCALES. Najbolj verjetni napovedni dejavnik za malnutricijo pri starostnikih je izguba telesne teže, in sicer problem nakazuje ITM pod 21kg/m2. Obseg nadlahti je tisti, ki nam daje informaciji o spremembi mišične mase pri starostniku.

Proteinsko stanje starostnika najbolje opredeljujejo albumini oz. merjenje koncentracije le-teh. Zdravi starostniki imajo vrednosti serumskih albuminov >4 g/dL, koncentracija serumskih albuminov pod 3.2 g/dl hospitaliziranih bolnikov pa korelira z višjo smrtnostjo pacientov. Vrednosti holesterola pod 160 mg/dL  prav tako napoveduje višjo smrtnost.

Starostniki, ki imajo marsamus, navadno nimajo edemov, vrednosti serumskega albumina, hemoglobina in železa so normalne. Starostniki, ki pa imajo kwashiorkor pa sta prisotna tako anergija (nesposobnost imunskega odziva na znane antigene) kot tudi edem. Serumski albumin znaša <3.5 g/dL, pogosto te vrednosti spremljajo še anemija, limfocitopenija in hipotransferinemija.

 Zdravljenje

Pri starostnikih, ki z vnosom hrane ne zadovoljijo svojih kaloričnih potreb in potreb po proteinih, je potrebno obravnavati in proučiti možnosti preventivnih ukrepov in zdravljenja malnutricije. Z zdravljenjem pričnemo po 5 do 7 dni trajajočem nezadostnem vnosu hranil ali kadar je pacietova telesna teža 10 % nižja kot pred boleznijo. Vendar pa je priporočljivejše z ukrepi pričeti prej preden pride do malnutricije z razvito klinično sliko, saj je podhranjenost povezana s slabšo prognozo osnovne bolezni. Vnos hranil lahko povečamo na tri načine; povečan oralni vnos hrane, z enteralnim ali parenteralnim vnosom hranil.

Oralni vnos hrane

Zadosten oralni vnos hrane lahko zagotovimo nefarmakološkimi in farmakološkimi ukrepi. Z nefarmakološkimi ukrepi skušamo pacienta prepričati, naj poveča vnos hrane ter redno in pogosto prehranjevanje. Svetujemo mu tudi razne vitaminske dodatke. Na apetit posameznika lahko vplivamo tudi z antidepresivi, kadar je vzrok zmanjšanega vnosa hrane depresija.

Enteralna prehrana

Enteralen vnos hranil je potreben pri pacientih z visokim tveganjem za razvoj proteinske malnutricije, ki ne morejo zadovoljiti hranilnih potreb z oralnim vnosom. Enteralne formule vsebujejo različne mešanice proteinov (kazeini), ogljikove hidrate in maščobe (rastlinska olja). Za dovajanje enteralne prehrane je potreben funkcionalen prebavni trakt. Pri pacientih, ki potreb po nutrientih z enteralno prehrano ne zadovoljijo popolnoma, uvedemo še parenteralno prehrano.

Parenteralna prehrana

Vnos hranil preko venskega sistema je potreben za preživetje pri pacientih, ki daljše časovno obdobje ne morejo jesti in niso primerni kandidati za enteralno prehrano. Parenteralno prehrano uvedemo tudi pri dobro prehranjenih pacientih, pri katerih pričakujemo, da ne bodo mogli jesti 10-14 dni. Indicirana je pri pacientih s težkimi poškodbami, prejemnikih kostnega mozga in predoperativno pred težjimi kirurškimi posegi pri resno podhranjenih pacientih.

Zapleti zdravljenja malnutricije

Na potek in uspešnost zdravljenja malnutricije pri starostnikih vplivajo tudi številni možni zapleti. Pri enteralni prehrani lahko prihaja do ekstubacije. To se pogosteje pojavlja pri agitiranih pacientih in pri pacientih s kognitivnimi motnjami in delirijem, ki se ekstubirajo sami. V teh primerih lahko razmislimo o smiselnosti uvedbe enteralne prehrane ali perkutane gastrostomske cevke. Relativno pogost in resen zaplet je pulmonalna aspiracija. Pojavljajo se tudi gastrointestinalni zapleti kot so gastrična retenca, slabost, bruhanje in diareja. Slednja je običajno mila in hitro mine, kadar pa je bolj izražena, je potrebno izključiti možnost infekcije s Clostridium difficile. Že sama diareja lahko povzroča elektrolitske motnje, poleg tega pa se lahko zaradi hranjenja preko cevke razvije hipoglikemija in druga metabolna neravnovesja. Možna je tudi hiperglikemija, kadar endogeni inzulin postane neučinkovit. Pri zdravljenju predvsem kahektičnih bolnikov pride do tako imenovanega »refeeding« sindroma s tekočinskim in elektrolitskim neravnovesjem, nevromuskularnimi, srčnimi, pljučnimi ter hematološkimi nepravilnostmi. Prvih nekaj dni po začetku zdravljenja se ob povečani utilizaciji hranilnih snovi zgodijo tudi veliki premiki kalija in fosforja iz zunajceličnega v znotrajcelični prostor, zato so potrebe teh dveh mikroelementov povečane. Med zdravljenjem je priporočljivo natančno spremljanje nivoja fosfata, magnezija in kalcija v krvi, saj njihove vrednosti močno nihajo. Hipofosfatemija povzroča mišično šibkost, parestezije, komo ali aritmije. Nizke koncentracije magnezija in kalcija pa prav tako vodijo v aritmije. Nadomeščanje hrane pri podhranjenih lahko povzroči tudi padec krvnega tlaka in s tem možnost sinkop ter padcev. Iz hrane bogate z ogljikovimi hidrati se namreč sprošča vazodilatatorni kalcitoninu podoben peptid.

Posebne prehranske zahteve

Zlom kolka

Kar polovica starejših bolnikov z zlomom kolka ni primerno prehranjenih.  Pravzaprav že podhranjenost sama prispeva k zlomu kolka preko osteoporoze, nizke telesne mase in mišične šibkosti. Pri starostnikih po zlomu kolka in operaciji se priporočajo peroralni prehranski dodatki za zmanjševanje zapletov.

Demenca

Starostnikom z demenco lahko prehransko stanje izboljšujemo z uporabo enteralne hrana (peroralni prehranski dodatek ali hranjenje po hranilni cevki). V obdobju med zgodnjo in zmerno demenco je torej smiselno razmisliti o uporabi enteralne prehrane za zagotavljanje zadostnega vnosa energije in potrebnih hranil. Pri bolnikih s terminalno demenco hranjenje po hranilni cevki ni indicirano zaradi večje možnosti aspiracije in drugih zapletov.

Nevrološka disfagija

Za starostnike z motnjami požiranja zaradi neroloških vzrokov, je priporočljiv zgoden začetek z enteralno prehrano. Za starostnike z nevrološko disfagijo, ki potrebujejo dolgotrajno prehransko podporo, je primerna uporaba perkutane endoskopske gastrostome (PEG), ker jo spremlja manj zapletov in imajo bolniki po njeni uporabi boljše prehransko stanje. Perkutano endoskopsko gastrostomo uporabimo, kadar se predvideva enteralno hranjenje več kakor štiri tedne.


V prejšnji objavi na blogu portala NajZdravnik si lahko preberete zanimiv prispevek o pozitivnih učinkih materinega mleka.

LITERATURA

  1. Sullivan D.H. Johnson L.E. Nutrition and ageing. V: Hazzard W. Principles of geriatric medicine and gerontology. New York: McGraw-Hill; 2003. str. 1151 – 1169.
  2. Seiler W. O. Clinical Pictures of Malnutrition in Elderly Subjects. Nutrition 2001. 17: 496-498. Dosegljivo na: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0899900701005585
  3. Hickson M. Malnutrition and ageing. Postgrad Med J 2006; 82:2–8. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2563720/
  4. Maher D. Malnutrition in the Elderly: An Unrecognized Health Issue. Journal of Nursing. Dosegljivo na: http://rnjournal.com/journal-of-nursing/malnutrition-in-the-elderly-an-unrecognized-health-issue
  5. Wallace J.I. Malnutrition and Enteral/Parenteral Alimentation. V: Hazzard W. Principles of geriatric medicine and gerontology. New York: McGraw-Hill; 2003. str. 1179 – 1191.
  6. Ali N. Failure to Thrive in Elderly Adults. Medscape Nov 2012. Dosegljivo na:   http://emedicine.medscape.com/article/2096163-overview#showall.
  7. Rotovnik Kozjek N. et al.: Priporočila za prehransko obravnavo bolnikov v bolnišnicah in starostnikov v domovih za starejše občane. Ministrstvo za zdravje, Ljubljana, 2007.